01 Nov

Hace años, muchos médicos pensaban que la cirugía cardiovascular era un sueño. Durante la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos habían aprendido a operar el corazón pero no podían poner en práctica lo aprendido porque era difícil operar un corazón que latía y se movía. Además, no era posible detener el corazón por más de unos pocos minutos sin causar daño cerebral.

Dos adelantos importantes en medicina hicieron posible la cirugía cardiovascular:

• La máquina de circulación extracorpórea, que asume las funciones del corazón.
• Las técnicas de enfriamiento corporal, que permiten prolongar el tiempo de la intervención sin causar daño cerebral.

¿Qué es la máquina de circulación extracorpórea?

La máquina de circulación extracorpórea (máquina de derivación cardiopulmonar) asume las funciones del corazón, encargándose de la acción de bombeo y oxigenando la sangre. De esta manera, el corazón permanece inmóvil durante la operación, lo cual es necesario para realizar una cirugía de corazón abierto. Así, los cirujanos pueden operar un corazón que ni se mueve ni está lleno de sangre.
Cuando el paciente está conectado a una máquina de circulación extracorpórea, ésta transporta la sangre desde la cavidad superior derecha del corazón (la aurícula derecha) a un recipiente especial denominado «oxigenador». Dentro del oxigenador, las burbujas de oxígeno se mezclan con la sangre y se introducen en los glóbulos rojos. Esto hace que la sangre cambie de color rojo oscuro (pobre en oxígeno) a rojo vivo (rica en oxígeno). A continuación, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxígeno y la sangre pasa por un tubo de plástico hasta llegar al principal conducto de sangre del organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto del organismo.
La máquina de circulación extracorpórea puede suplir las funciones del corazón y los pulmones por varias horas. Unos técnicos capacitados denominados «perfusionistas» (especialistas en flujo sanguíneo) se aseguran de que la máquina funcione correctamente durante la intervención quirúrgica.

¿Qué son las técnicas de enfriamiento?

Las técnicas de enfriamiento permiten detener el corazón durante períodos prolongados sin dañar el tejido cardíaco. Las temperaturas bajas evitan que el tejido cardíaco se dañe porque reducen la necesidad de oxígeno del corazón.

El corazón puede enfriarse de dos maneras:

• La sangre se enfría al pasar por la máquina de circulación extracorpórea. A su vez, esta sangre enfriada reduce la temperatura corporal al introducirse en el organismo.
• Se baña el corazón en agua salada (solución salina) fría.
Cuando el corazón se ha enfriado se enlentece y se detiene. La inyección de una solución especial de potasio en el corazón puede acelerar este proceso y detener el corazón por completo. De esta manera, el tejido cardíaco generalmente no sufre daños durante unas 2 a 4 horas.

¿Quién está en el quirófano durante la intervención?

Durante una intervención cardíaca, un grupo altamente capacitado trabaja en equipo. La siguiente es una lista de las personas que están en el quirófano durante una intervención cardíaca.

• El cirujano cardiovascular, que dirige el equipo quirúrgico y realiza las partes clave de la intervención.
• Los cirujanos ayudantes, que siguen las instrucciones del cirujano cardiovascular.
• El anestesiólogo cardiovascular, que administra los medicamentos que duermen al paciente durante la intervención (anestesia). También se encarga de vigilar el respirador, que es el aparato que sustituye la respiración del paciente durante la intervención.
• El perfusionista, que opera la máquina de circulación extracorpórea.
• Las enfermeras cardiovasculares, que han recibido capacitación especial para ayudar durante una intervención cardíaca.

¿Qué tipos de intervenciones cardíacas y vasculares existen?

En la actualidad, se realizan muchas intervenciones diferentes del corazón y los vasos sanguíneos.

* Bypass coronario: Esta es la intervención cardíaca más común. Consiste en coser una sección de una vena de la pierna, o una arteria del pecho, u otra parte del cuerpo, a fin de sortear una sección de una arteria coronaria dañada. El procedimiento crea una nueva ruta por la que puede pasar la sangre, para que el músculo cardíaco pueda recibir la sangre rica en oxígeno que necesita para funcionar adecuadamente.
A diferencia de otros tipos de intervenciones cardíacas, no se abren las cavidades del corazón durante una intervención de bypass.
Cuando hablamos de un bypass simple, doble, triple o cuádruple, nos referimos al número de arterias que se sortean. El número de derivaciones no indica necesariamente la gravedad de la enfermedad cardiovascular.

* Reparación o sustitución valvular: El corazón bombea la sangre en una sola dirección. Las válvulas cardíacas desempeñan un papel clave en este flujo unidireccional de sangre, al abrirse y cerrarse con cada latido. Los cambios de presión detrás y delante de las válvulas les permiten abrir sus «puertas» que son como hojuelas (denominadas «valvas») precisamente en el momento debido y luego cerrarlas firmemente para evitar el retroceso de la sangre.

Dos de los problemas más comunes de las válvulas que requieren una intervención quirúrgica son:

1) La estenosis, que significa que las valvas no se abren lo suficiente y sólo puede pasar una pequeña cantidad de sangre por la válvula. Se produce una estenosis cuando las valvas se engrosan, se endurecen o se fusionan. Es necesario realizar una intervención quirúrgica para abrir la válvula existente o sustituirla por una nueva.
2) La regurgitación, que también se denomina «insuficiencia» o «incompetencia», significa que la válvula no cierra bien y permite que se produzca un escape retrógrado de sangre en lugar de que ésta fluya hacia adelante como corresponde. Es necesario realizar una intervención quirúrgica para ajustar o sustituir la válvula.
La sustitución valvular consiste en sustituir una válvula existente por una válvula biológica (hecha de tejido animal o humano) o por una válvula mecánica (hecha de materiales tales como el plástico, el carbono o el metal).

* Cirugía antiarrítmica: Toda irregularidad del ritmo natural del corazón se denomina «arritmia». Las arritmias típicamente se tratan primero con medicamentos. Otros tratamientos pueden incluir:

• La cardioversión eléctrica, que es cuando el cardiólogo o cirujano emplea unas paletas para administrar una descarga eléctrica al corazón a fin de normalizar el ritmo cardíaco.
• La ablación con catéter, que es cuando el cardiólogo emplea un instrumento especial para destruir las células que causan la arritmia.

El procedimiento se realiza en el laboratorio de cateterización cardíaca.

• Dispositivos de estimulación y control del ritmo, tales como los marcapasos y los desfibriladores cardioversores implantables (DCI). Estos dispositivos pueden implantarse en el quirófano o el laboratorio de cateterización.

Cuando estos tratamientos no son eficaces, podría ser necesaria una intervención quirúrgica. Un tipo de intervención antiarrítmica es la cirugía de Cox (técnica de laberinto). En esta intervención, los cirujanos crean un «laberinto» de nuevas vías de conducción eléctrica para que los impulsos eléctricos puedan propagarse fácilmente por el corazón. La cirugía de Cox se utiliza típicamente para tratar un tipo de arritmia denominada «fibrilación auricular», que es el tipo más común de arritmia.

* Reparación de aneurismas: Un aneurisma es una dilatación parecida a un globo que se produce cuando se debilita una pared de un vaso sanguíneo o del corazón. La presión de la sangre empuja la pared hacia afuera y forma lo que podría describirse como una ampolla. Los aneurismas a menudo pueden repararse antes de que se rompan.
La intervención quirúrgica para repararlos implica sustituir la sección debilitada del vaso sanguíneo o corazón con un parche o tubo sintético (un injerto).
Los aneurismas en la pared del corazón se producen típicamente en la cavidad inferior izquierda (ventrículo izquierdo), y pueden formarse tras un ataque cardíaco. Si un aneurisma ventricular izquierdo ocasiona un latido irregular o una insuficiencia cardíaca, posiblemente deba realizarse una intervención de corazón abierto para extirpar la parte dañada de la pared.

* Revascularización transmiocárdica con láser (RTML): La angina de pecho es el dolor que se manifiesta cuando uno de los vasos sanguíneos del corazón (denominados «arterias coronarias») se daña y no puede suministrar suficiente sangre a una parte del corazón para satisfacer su necesidad de oxígeno. El aporte deficiente de sangre rica en oxígeno al corazón se denomina «isquemia». La angina generalmente se produce cuando el corazón tiene una mayor necesidad de sangre rica en oxígeno, por ejemplo, durante el ejercicio físico. La angina casi siempre es ocasionada por una enfermedad arterial coronaria (EAC).
La revascularización transmiocárdica con láser (RTML) es un procedimiento que consiste en emplear un láser para crear pequeños canales en el músculo cardíaco, a fin de que la sangre pase directamente al músculo cardíaco desde una de las cavidades del corazón. Al aumentar el flujo de sangre, el corazón recibe más oxígeno. Este procedimiento sólo se realiza como último recurso, por ejemplo en pacientes que han sido sometidos a muchas intervenciones de bypass coronario y no pueden someterse a otra.

* Endarterectomía carotídea: La enfermedad de las arterias carótidas es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que conducen a la cabeza y el cerebro. Al igual que el corazón, las células del cerebro necesitan un constante suministro de sangre rica en oxígeno. Esta sangre llega al cerebro por medio de las dos grandes arterias carótidas ubicadas en la parte delantera del cuello y las dos arterias vertebrales más pequeñas ubicadas en la parte trasera del cuello. Un accidente cerebrovascular (o ataque cerebral) se produce más comúnmente cuando la placa grasa obstruye las arterias carótidas y el cerebro no recibe suficiente oxígeno.
La endarterectomía carotídea es el tratamiento quirúrgico más común para la enfermedad de las arterias carótidas. Primero se realiza una incisión en el cuello en el lugar donde se encuentra la obstrucción. A continuación se introduce un tubo por encima y por debajo de la obstrucción para derivar el flujo sanguíneo, a fin de poder abrir la arteria carótida y limpiarla.
La endarterectomía carotídea también puede realizarse empleando una técnica con la cual no es necesario derivar el flujo sanguíneo. En este procedimiento se detiene el flujo de sangre sólo el tiempo suficiente para limpiar la arteria.

* Trasplante cardíaco

En la actualidad, los trasplantes cardíacos dan esperanzas a un grupo de pacientes que, de lo contrario, morirían de insuficiencia cardíaca.
La necesidad de un trasplante cardíaco puede deberse a uno de varios problemas cardiovasculares que dañan el músculo cardíaco. Los dos problemas cardiovasculares más comunes son:

• la cardiomiopatía idiopática (enfermedad del músculo cardíaco de origen desconocido)
• la enfermedad arterial coronaria (la acumulación de placa en las arterias del corazón).

A medida que la enfermedad cardiovascular se agrava, el corazón se debilita y va perdiendo la capacidad de bombear sangre rica en oxígeno al resto del organismo. Como el corazón debe esforzarse más para bombear sangre al organismo, trata de compensar aumentando de tamaño (hipertrofia). Con el tiempo, el corazón se esfuerza tanto para bombear la sangre que puede simplemente desgastarse por efecto de la enfermedad y no poder satisfacer siquiera las más pequeñas necesidades de sangre del organismo. A veces los medicamentos, los dispositivos de asistencia mecánica cardíaca y otros tratamientos pueden ayudar e incluso mejorar el estado de salud del paciente. Pero cuando estos tratamientos no son eficaces, el trasplante es la única opción.

Alternativas quirúrgicas en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Terminal

Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico de elección para el paciente con insuficiencia cardiaca avanzada, es el trasplante cardiaco ortotópico (TCO). Sin embargo, el limitado número de donantes, la presencia de comorbilidades, o la edad avanzada hacen que tan sólo un mínimo número de pacientes se beneficie de esta terapia.
La elección de la alternativa quirúrgica depende del:
Estado de avance de la enfermedad, de las opciones disponibles en el centro hospitalario y los costos del tratamiento.

Trasplante Cardiaco:

El Trasplante Cardiaco Ortotópico (TCO), es la unica terapéutica capaz de cambiar de FORMA SUSTANCIAL, la evolución natural de los pacientes con ICC Terminal, en cifras de SUPERVIVENCIA y de CALIDAD DE VIDA.
EL TCO presenta situaciones problemáticas o limitaciones, como son el aumento en el número de candidatos a trasplantes, la disminución proporcional del número de donantes y el incremento de las listas de espera (que tienen hasta un 30 % de mortalidad), sumado al hecho de que ofrece una morbi-mortalidad no despreciable, debida principalmente a infección, rechazo, enfermedad Coronaria del Injerto y enfermedades linfoproliferativas. Sin embargo, los resultados finales son alentadores.
De esta forma, cuando analizamos los resultados internacionales de la supervivencia en el TCO, con más de 80.000 trasplantes, podemos ver resultados realmente buenos, con cifras de supervivencia de 80 a 85 % a 1 año, 65 a 75 % a 5 años, 45 a 55 % a 10 años y 35 % a 15 años. Estos resultados van mejorando en los últimos años.
La escasez de donantes ha hecho replantear diferentes alternativas, que pretenden en cierta forma paliar, aunque sea en parte, esta dramática situación.

Alternativas Quirúrgicas diferentes al Trasplante Cardiaco

Se pueden clasificar a grandes rasgos en alternativas “Convencionales”, para pacientes severamente comprometidos por la insuficiencia cardiaca, pretendiendo recuperar la función ventricular.
Por otra parte están las alternativas “No Convencionales”, que agrupa a una serie de terapéuticas quirúrgicas de diferente origen que pretenden recuperar auque sea parcialmente la función ventricular.

Alternativas Convencionales

El tratamiento de elección es el tratamiento etiológico, así en los pacientes con enfermedad coronaria o valvular, la corrección quirúrgica de la causa es la mejor forma de mejorar la funcionalidad del corazón o, al menos, evitar la progresión del deterioro.

Cirugía Coronaria

Desde hace mucho tiempo se ha tratado de definir cual es el rol de la cirugía coronaria en pacientes con IC y muy baja fracción de eyección, ya que la terapia médica solo se limita a controlar los síntomas, asociándose con una pobre supervivencia. Quizás el rol donde este tipo de cirugía juega un papel importante sea en los pacientes con buenos lechos distales y con viabilidad miocárdica comprobada, ya que el miocardio aturdido o hibernado puede recuperarse. Si bien estos pacientes tienen una enfermedad más avanzada y un riesgo quirúrgico elevado, con mortalidades hospitalarias que pueden oscilar cercano al 10%, tienen 70% de supervivencia al año.

Corrección de la Insuficiencia Mitral

La Insuficiencia Mitral, es una situación extremadamente complicada en las etapas finales de la IC, ya que implica que parte del deteriorado volumen expulsivo del ventrículo, se devuelve a la aurícula, generando una disminución aun mayor del gasto cardiaco. Más aún, produce una sobrecarga de volumen que tiende a dilatar más el ventrículo, alterando más su geometría y complicando más la situación contráctil.
Los pacientes con miocardiopatía dilatada sintomáticos, con capacidad funcional de la New York Heart Association (NYHA) clase III/IV, regurgitación mitral mayor a 2+, deben ser considerados candidatos potenciales a la reparación de la válvula mitral, mediante anuloplastía reductora, esto quiere decir, con el implante de un anillo protésico mitral de un número menor al que le corresponde según la superficie corporal. La reparación mitral se asocia con una mortalidad operatoria aceptable, en este grupo de pacientes que tiene una mortalidad significativa preexistente. Se muestra una mortalidad operatoria de 11% con una tasa de supervivencia de 73% y 68% a 1 y 2 años respectivamente. Si la reparación mitral no es posible, se aconseja el recambio valvular mitral manteniendo el aparato subvalvular de ambos velos para mantener la geometría ventricular.

Alternativas No Convencionales

Diferentes alternativas quirúrgicas se han planteado para el tratamiento de la IC congestiva avanzada, con la idea de recuperar la geometría y la capacidad contráctil del corazón o de evitar un mayor avance de la enfermedad

Restauración de la Geometría Ventricular:

Ventriculectomía Parcial izquierda (Procedimiento de Batista)
El procedimiento de Batista, fue diseñado para reducir el diámetro del corazón, mediante la resección de porciones, infartadas o no corazonables, de la pared libre del corazón. Al disminuir el diámetro del corazón, disminuye la tensión de la pared. Sin embargo, los resultados de esta técnica han sido controversiales y algunos grupos plantean que si bien tienen una mortalidad perioperatoria baja, el 16% de los pacientes requiere un dispositivo de asistencia del corazón (LVAD) y en 1 y 2 años después de la operación, el 50% y 63% de los pacientes, respectivamente, tuvieron un resultado desfavorable, definido como la muerte, la necesidad de una asistencia ventricular o un trasplante.

Plastia Endoventricular con Parche (Procedimiento de Dor)

El tratamiento de los aneurismas ventriculares y del miocardio disquinético produce una mejoría de los síntomas y de la capacidad contráctil del ventrículo. El procedimiento de Dor, extirpa el miocardio aquinético o disquinético, implantando un parche circular, disminuyendo la cavidad ventricular, y por lo tanto mejorando la capacidad contráctil.

Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM):

Hasta hace poco tiempo atrás, la ACM se usaba principalmente como un puente al trasplante, en los pacientes con ICC descompensada, que requerían apoyo de drogas vasoactivas en dosis máximas y que estaban en situación de compromiso multiorgánico.
En los últimos años hemos visto el surgimiento de la idea de que la ACM puede llegara a ser una posible opción terapéutica para pacientes que no son candidatos a trasplante, demostrándose en algunos estudios supervivencias aceptables a 1 y 2 años.
Los aparatos de asistencia circulatoria se pueden clasificar en Intra o Extra corpóreos, dependiendo de si están completamente dentro de la cavidad torácica y/o abdominal. Se pueden clasificar además dependiendo del tipo de flujo que producen en continuos (centrífugas) o pulsátiles, bombas intra o extra corpóreas, también se toma en cuenta si asisten a un ventrículo (univentriculares) o si apoyan a los dos (biventriculares) y finalmente dependiendo de estas características principalmente, se les puede clasificar según el tiempo para la cual fueron diseñados, en asistencias de corta o de larga duración.
La asistencia circulatoria a largo plazo está indicado en pacientes cuya mortalidad a seis meses supera el 30%[22], y puede beneficiar a diferentes poblaciones de pacientes.
El primer grupo lo constituyen los pacientes con insuficiencia cardíaca grave que desarrollan inestabilidad hemodinámica en espera de un trasplante. En este caso, la asistencia circulatoria puede minimizar la disfunción de órganos y prevenir la muerte.
El segundo grupo, son los pacientes que no son candidatos para el trasplante. La evidencia sugiere que la asistencia circulatoria puede mejorar la función del miocardio, logrando una recuperación de la funcionalidad debido a la “remodelación inversa”, que podría explicarse por una normalización de la relación presión-volumen diastólico, una disminución de la masa del ventricular izquierda y la regresión de la hipertrofia[23].

 

FUENTE: http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/index.cfm
https://christianespinoza.wordpress.com/tag/trasplante-cardiaco/